Vida saudável

Estudo que questiona eficácia de antidepressivo deve ser visto com cautela

Por Richard A. Friedman*

The New York Times

Na semana passada, o Journal of the American Medical Association publicou um estudo questionando a eficácia dos medicamentos antidepressivos. Eles são úteis em casos de depressão profunda, dizia. Contudo, para a maioria dos pacientes, aqueles com casos de leves a moderados, os antidepressivos mais usados geralmente não são melhores que um placebo.

Para as milhões de pessoas que tomam esses remédios e para os médicos que os prescrevem, essa provocativa afirmação tinha de ser confusa, se não alarmante. Ela contradisse literalmente centenas de experimentos bem elaborados, para não mencionar uma considerável experiência clínica, mostrando a eficiência dos antidepressivos para uma ampla gama de pacientes deprimidos.

Numa inspeção cuidadosa, porém, o novo estudo não supera aquela montanha de evidências anteriores. Para entender o motivo, é preciso analisar a forma como ele foi conduzido.

O estudo é uma suposta meta-análise – não um novo experimento clínico, mas uma análise combinada de estudos anteriores. Uma razão comum para realizar esse tipo de reflexão é descobrir potenciais efeitos de medicamentos que podem não ter sido percebidos em estudos menores. Agregando dados de muitos estudos, os pesquisadores ganham o poder estatístico de identificar padrões amplos que podiam não ter sido evidenciados antes.

Todavia, meta-análises podem ser enganosas. Primeiro, elas só são tão boas quanto os menores estudos que analisam. E quando há centenas de estudos disponíveis, como decidir quais devem ser incluídos?

Para a recente análise no jornal, os autores identificaram 23 estudos (de várias centenas de experimentos clínicos) que satisfizeram seus critérios de inclusão. Desses 23, eles conseguiram obter acesso aos dados de apenas seis, com um total de 718 participantes. Três experimentos testaram o antidepressivo Paxil (um inibidor da recaptação seletiva de serotonina, da mesma classe do Prozac) e três usaram um remédio mais velho, a Imipramina, da classe conhecida como tricíclicos.

Isso não corresponde a muitos estudos, caso o seu objetivo seja responder uma ampla pergunta sobre a eficácia dos antidepressivos como uma classe. Realmente, conforme me disse Robert J. DeRubeis, professor de psicologia da Universidade da Pensilvânia e um dos autores do artigo, "É claro, não podemos saber se esses resultados se aplicam a outras medicações".

Sabe-se que não é fácil encontrar estudos que incluam grandes números de pessoas com depressão de leve a moderada; a maioria dos experimentos foca nos pacientes gravemente doentes. Porém, os autores da nova análise deram a si mesmos uma deficiência adicional: eles decidiram excluir toda uma classe de estudos, aqueles que tentavam corrigir para o chamado efeito placebo.

Pesquisadores argumentam a todo tempo sobre quais pacientes devem ser incluídos num estudo. Estudos de antidepressivos chegam a conclusões extremamente diferentes, em parte porque as características dos pacientes variam de forma muito ampla.

Muitos pacientes com depressão – chegando a 50% em alguns estudos – melhoram sem usar nenhum remédio, apenas uma pílula de placebo e um atencioso tratamento com um terapeuta. Por esse motivo, os pesquisadores frequentemente desenham seus estudos para excluir tais pessoas, visando determinar se os medicamentos estão funcionando independente de qualquer efeito placebo.

Uma análise que elimina tais estudos está destinada a mostrar uma diferença média comparativamente pequena entre o tratamento por medicamentos e por placebo. De forma nada surpreendente, isso foi exatamente o que aconteceu na recente análise. Entretanto, em experimentos clínicos aleatórios que tentam corrigir, ou limpar, o efeito placebo, pacientes com depressão leve a moderada reagem a antidepressivos em ritmos quase idênticos a pacientes com depressão profunda (que tendem a mostrar uma reação muito mais baixa a placebos).

Outra desvantagem da análise é que suas conclusões baseiam-se em estudos que incluíam apenas dois antidepressivos – quando há mais de 25 no mercado. Para efeito comparativo, quando a FDA – agência responsável pela regulação, produção e comercialização de remédios e alimentos nos Estados Unidos – quis investigar a segurança dos antidepressivos, foram analisados os dados de aproximadamente 300 experimentos clínicos com quase 80 mil pacientes e envolvendo cerca de 12 antidepressivos.

Essas drogas não são intercambiáveis; estudos mostram que um paciente que não reage a um deles tem cerca de 30% de chances de responder a outro.

Ainda assim, antidepressivos não são panacéias, e seus defensores algumas vezes foram exageradamente otimistas a respeito de sua eficácia. Apenas cerca de 35% dos pacientes deprimidos chegarão à cura com o primeiro antidepressivo que tomarem. Com tratamentos sequenciais, entretanto, a maioria pode esperar grandes progressos.

E o verdadeiro teste de um antidepressivo não é apenas se ele pode retirar alguém da depressão; é se ele pode evitar que a depressão retorne. Para uma grande maioria das pessoas com depressão, a doença é crônica. Reincidências e sintomas leves entre episódios são comuns.

Avaliações de estudos mostram que antidepressivos são altamente eficazes em evitar uma recaída; em média, o risco de uma recaída em pacientes que continuam tomando antidepressivos é de metade a um terço daqueles que são alterados para um placebo.

De tempos em tempos, um estudo inovador aparece e revira as amadas ideias de todos a respeito de um tratamento em particular. Contudo, o atual estudo não é um deles. Assim, seria uma pena se ele desestimulasse pacientes depressivos a tomar antidepressivos.

Especialistas podem discordar sobre o que constitui o melhor tratamento para a depressão, e para quais pacientes. Não há dúvidas, entretanto, de que a segurança e eficácia dos antidepressivos descansam sobre sólidas evidências científicas.

*Richard A. Friedman é professor de psiquiatria no Weill Cornell Medical College
 

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