Especialistas pedem mudanças no tratamento da diarreia infantil

Distante do medo global de doenças como o ebola e a MERS, síndrome respiratória do Oriente Médio, uma revolução tranquila está acontecendo no diagnóstico de um problema bem mais prosaico, mas muito mais ameaçador: a diarreia infantil. Depois da pneumonia, a diarreia é a doença mais fatal para crianças no mundo todo, matando cerca de 700 mil todos os anos.

Mais de 40 agentes patogênicos --vírus, bactérias e parasitas-- causam diarreia em crianças de países em desenvolvimento. De acordo com antigos parâmetros da OMS (Organização Mundial de Saúde), essas crianças devem receber reidratação oral, intravenosa, se não conseguirem manter os fluidos, e um suplemento de zinco.

O protocolo também diz que as crianças precisam tomar antibióticos apenas quando há sangue nas fezes. Na época em que as recomendações foram escritas, a melhor ciência indicava que o sangue era um sinal de infecção bacteriana, e esse tipo de diarreia é, normalmente, o mais perigoso.

Mas as infecções bacterianas são mais comuns do que se pensava, mostram estudos recentes, e nem sempre há sangue. E, como sob os parâmetros da OMS muitas crianças com diarreia não recebem antibióticos, alguns especialistas dizem que várias morrem ou acabam muito enfraquecidas devido a infecções persistentes que poderiam ser curadas.

Escritos pela primeira vez mais de 30 anos atrás, os parâmetros “foram desenvolvidos com base no que todo mundo pensava naquela época --que a maioria das diarreias era viral, e, se fosse bacteriana, provavelmente haveria sangue”, explica Jeffrey M. Pernica, pediatra da Escola de Medicina da Universidade McMaster, no Canadá.

Com o desenvolvimento de uma tecnologia mais avançada para os diagnósticos, “Hoje podemos dizer quem tem o quê”, conta o pediatra.

Uma grande pesquisa, publicada em 2013 pelo Global Enteric Multicenter Study, descobriu que as cinco primeiras causas da diarreia infantil eram os rotavírus, o parasita Cryptosporidium, dois ramos da bactéria E. coli, e a bactéria Shingella.

Em muitos países, outras bactérias --incluindo Aeromonas, Campylobacter e Vibrio cholerae, que causa a cólera-- também eram importantes.

Na verdade, o sangue não é um bom indicador de diarreia bacteriana, segundo David M. Goldfarb, microbiologista da Universidade da Colúmbia Britânica, que liderou um estudo recente sobre diarreia infantil em Botsuana, na África Austral, e que defende a mudança do protocolo.

Quando se trata de diarreia, o tempo é crucial. As crianças normalmente chegam ao hospital perto da morte por desidratação, por isso é preciso tomar decisões rápidas. Quando a causa é viral, os doutores só podem esperar que o sistema imunológico mate o vírus. As várias infecções bacterianas são tratadas com antibióticos diferentes. Já os parasitas precisam ser mortos com outros remédios.

Um diagnóstico preciso antes levava dias. Amostras de fezes eram congeladas e mandadas para laboratórios para avaliação microscópica ou testes de anticorpos. As clínicas em países pobres, que não tinham capacidade para fazer isso, apenas usavam os parâmetros simples da OMS.

Mas o preço de não dar antibióticos quando são necessários pode ser alto.

Ocorrências seguidas de diarreia lavam os nutrientes dos intestinos e deixam as vítimas fracas física e intelectualmente. As crianças que são cronicamente malnutridas antes dos dois anos vão pior na escola, são menores do que o normal e, quando adultas, têm filhos menores.

Tarik Jasarevic, porta-voz da OMS, respondeu que os novos estudos propondo que as bactérias são mais frequentemente a causa de diarreia infantil do que se pensava antes são “importantes, mas não suficientes para mudar os parâmetros”.

Usar antibiótico livremente pode estimular a emergência de cepas locais de bactérias resistentes a essas drogas, explica Jasarevic.

Alguns especialistas são contra essa maneira de pensar, argumentando que turistas saudáveis com pouco risco de morrer tomam antibióticos rotineiramente para diarreia contraída nesses mesmos lugares.

“Não é que os parâmetros sejam ruins, eles são apenas velhos”, afirma a médica Anita Zaidi, diretora de doenças diarreicas da Fundação Bill & Melinda Gates, que paga por grande parte das novas pesquisas.

Anita, pediatra que trabalhou em algumas das vizinhanças mais pobres do Paquistão, não acredita que o medo de criar resistência justifique negar os antibióticos.

“Se os viajantes tomam, como podemos negá-los a crianças de menos de dois anos que correm o risco de morrer? É uma questão de igualdade.”

Uma descoberta inesperada e assustadora do Global Enteric Multicenter Study é que as crianças hospitalizadas até que estivessem “curadas” pelo padrão do tratamento tinham oito vezes mais possibilidade morrer durante um período de dois meses de acompanhamento do que as crianças saudáveis que nunca foram hospitalizadas. Isso mostra que o tratamento padrão tem muitas falhas, mas não está claro quais.

Anita formulou três teorias sobre os motivos: que crianças com diarreia teriam outros agentes patogênicos que não foram detectados, que a diarreia inflamou tanto seus intestinos que elas não conseguem absorver os nutrientes da comida, e que elas estão tão fracas depois de sobreviver a uma infecção que uma segunda as leva à morte.

O médico Magnus Lindh, especialista em diarreia da Universidade de Gotenburgo, na Suécia, que liderou um estudo menor em Ruanda, explica que muitas crianças tinham vários agentes patogênicos simultaneamente e era difícil descobrir qual estava causando a diarreia.

A melhor maneira de acertar, diz ele, era contar quantas vezes a máquina usada para detectar genes por reação em cadeia da polimerase, ou PCR (sigla em inglês), tinha de dobrar uma amostra de DNA para conseguir uma leitura positiva. Um ciclo de contagem baixo mostrava que havia muitos agentes patogênicos.

Usando essa tecnologia para fazer diagnósticos mais precisos em cada local poderia salvar vidas como aconteceu com a tuberculose. “É muito mais a prova de erros”, diz Pernica.

Mas essas máquinas de PCR são caras. Equipamentos completos podem custar mais de US$ 30 mil, e US$ 50 por teste. Existem versões menores e mais especializadas, como a GeneXpert, que revolucionou o diagnóstico de tuberculose em países em desenvolvimento. Entretanto, ainda não existe uma máquina pequena somente para diarreia.

Enquanto isso, os pesquisadores canadenses desenvolveram escovas parecidas com as de nylon usadas para limpar garrafas com um mecanismo na haste que impede que sejam inseridas muito profundamente no reto. Elas recolhem DNA suficiente para os testes, dispensando a necessidade de esperar por uma amostra de fezes. Mas, além da escova, ainda é necessário um teste de contagem.

Alguns especialistas questionam se o diagnóstico por PCR algum dia será viável financeiramente. O gasto é válido para diagnosticar de maneira precisa a tuberculose, cujo tratamento precisa de remédios por seis meses, diz o doutor Eric R. Houpt, especialista em diagnósticos da Escola de Medicina da Universidade de Virgínia.

Mas o tratamento de diarreia hoje custa US$ 0,50 e, com antibióticos, o valor sobe só mais 50 centavos.

“Para ser efetivo financeiramente, você precisa de um teste que custe apenas 30 ou 40 centavos”, explica Anita Zaidi.

Em vez de gastar muitos milhões de dólares para desenvolver e distribuir máquinas de PCR para diagnósticos de diarreia em cada local, Anita e outros argumentam que faria mais sentido simplesmente rever os parâmetros da OMS para tratar as crianças de maneira mais efetiva.

“Você consegue acertar apenas dando para uma criança muito doente qualquer antibiótico que funcione para aquele problema em geral”, explica Anita.

Os parâmetros podem ser mudados, dependendo do que as próximas pesquisas descobrirem, afirma Jasarevic. A OMS está colaborando com a Fundação Bill & Melinda Gates em um estudo grande para ver se as crianças serão beneficiadas ao tomar antibióticos sempre que os médicos tiverem dúvidas sobre as causas de suas doenças.