Vida saudável

Inglaterra oferece terapia gratuita para tratar depressão e ansiedade

Andrew Testa/The New York Times
Terapeutas trabalham no escritório da Healthy Minds em High Wycombe, na Inglaterra Imagem: Andrew Testa/The New York Times

Benedict Carey

Do New York Times

03/08/2017 12h28

A Inglaterra está no meio de uma experiência nacional única, o esforço mais ambicioso do mundo para tratar depressão, ansiedade e outras doenças mentais comuns.

A iniciativa, que vem crescendo rapidamente, mas que obteve pouca divulgação fora do país, oferece sessões de psicoterapia abertas e gratuitas em clínicas por todo o país: em vilas agrárias remotas, em subúrbios industriais, nas comunidades de imigrantes isoladas e nos enclaves mais ricos. O objetivo final é criar um sistema de cuidados básicos de saúde mental não apenas para a Inglaterra, mas para todo o Reino Unido.

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Este é o escritório principal da Healthy Minds em High Wycombe, na Inglaterra. A empresa oferece terapia em todo o país Imagem: Andrew Testa/The New York Times

Em um momento em que muitas nações estão debatendo reformas em larga escala para cuidados de saúde mental, os pesquisadores e legisladores observam com atenção a experiência inglesa, avaliando sua popularidade e suas limitações. Os sistemas de cuidados de saúde mental variam muito no mundo ocidental, mas nenhum chegou tão longe a ponto de oferecer acesso livre a psicoterapias provadas. Os especialistas dizem que o programa da Inglaterra é o primeiro teste amplo no mundo real de tratamentos que foram estudados principalmente em condições de laboratório cuidadosamente controladas.

A demanda nesses primeiros anos tem sido tão grande que drenou os recursos do programa. Segundo os últimos números, ele agora acolhe quase um milhão de pessoas por ano. O número de adultos na Inglaterra que recentemente receberam algum tratamento de saúde mental pulou de um em quatro para um em três, e espera-se que continue aumentando. Profissionais de saúde mental também dizem que o programa vem ajudando a diminuir o estigma da psicoterapia em uma nação culturalmente baseada no estoicismo.

Agora, na verdade, ouvimos os jovens falarem, ‘Eu talvez faça uma terapia para isso’. A gente nunca escutava as pessoas daqui dizendo esse tipo de coisa em público antes.”

Tim Kendall, diretor clínico de saúde mental do Serviço Nacional de Saúde.

Um vídeo recente amplamente compartilhado por três pessoas populares da realeza – os príncipes William e Harry e a duquesa de Cambridge, Kate,– discutindo a importância dos cuidados de saúde mental e as dificuldades dos príncipes depois da morte da mãe é outro sinal da aceitação cada vez maior desses tratamentos no país.

A grande quantidade de dados coletada por meio do programa mostrou a importância da resposta rápida depois do primeiro contato e de um sistema de avaliação parecido com uma triagem para decidir o curso do tratamento. As informações devem ajudar pesquisadores e legisladores em todo o mundo a determinar quais mudanças podem funcionar – e quais provavelmente não.

“Eles não apenas estão aumentando o acesso aos cuidados, mas estão se responsabilizando pelo tratamento prestado”, explica Karen Cohen, executiva-chefe da Associação Psicológica Canadense, que defende a criação de um sistema parecido no Canadá. “É isso que torna o esforço tão inovador e extraordinário.”

“Saí da Caixa”

Oliver é exatamente o tipo de pessoa que os dois criadores do programa tinham em mente quando pediram pela primeira vez que o governo financiasse o serviço, uma década atrás.

Aos 30 anos, ele lutava para gerenciar seu emprego e uma jovem família – mas estava desmoronando rapidamente. Depois de noitadas com os amigos, ele acordava na manhã seguinte com uma sensação visceral de que havia feito algo horrível.

“Eu sabia que não tinha feito nada errado, sabia, mas começava a pensar, ‘Ok, é melhor eu checar para ter certeza de que, sei lá, não havia batido em alguém ou algo assim’”, conta Oliver, hoje com 32 anos, que trabalha como designer gráfico na periferia de Londres e preferiu não dar o sobrenome para manter sua privacidade. Na primavera de 2015, depois do nascimento de seu segundo filho, a ansiedade estava tão presente em sua vida que ele tinha problemas até para sair de casa. “Estava arrebentado”, afirma.

Em 2005, David Clark, professor de Psicologia da Universidade de Oxford, e o economista Richard Layard, membro da Câmara dos Lordes, concluíram que oferecer terapia para pessoas como Oliver fazia sentido economicamente falando.

“Fizemos as contas e elas indicavam que, apenas evitando os dias de trabalho perdidos, o programa se pagaria”, disse Layard em uma entrevista em seu escritório na Escola de Economia de Londres.

“Se alguém está com a perna quebrada, imediatamente recebe tratamento. Se a pessoa está com a alma quebrada, geralmente não”, comparou Clark em seu escritório na universidade.

O programa começou três anos depois, em 2008, com US$40 milhões do governo trabalhista de Gordon Brown. Foram montadas 35 clínicas cobrindo cerca de um quinto do território inglês e mil terapeutas, assistentes sociais, psicólogos e outros profissionais foram treinados. O programa continuou a se expandir durante três governos, de inclinação ideológica à esquerda e à direita, e hoje tem um orçamento de cerca de US$500 milhões que, espera-se, deve dobrar nos próximos anos.

Sob o sistema anterior, Oliver talvez conseguisse um remédio e, possivelmente, alguma orientação e apoio psicológico geral. Mas ele nunca havia procurado um tratamento de saúde mental antes e possivelmente teria levado anos para fazer qualquer tipo de psicoterapia, já que nem tinha ideia da disponibilidade do serviço. A área onde vive possuía dezenas de terapeutas, mas nenhum sistema centralizado para garantir que as pessoas encontrassem profissionais com abordagens científicas adaptadas a seu problema específico.

Oliver soube por seu médico a respeito do Healthy Minds, o centro local do programa, e ligou imediatamente. Recebeu uma chamada de volta no dia seguinte.

A rapidez dessa resposta inicial parece ter importância crucial, segundo os dados coletados pelo programa. Se os pacientes não recebem uma resposta nos primeiros dias, vários podem desistir porque a coragem necessária para fazer a ligação se perde depressa.

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Andrew Prinsloo participou de sessões de terapia telefônica para ansiedade Imagem: Andrew Testa/The New York Times

Andrew Prinsloo, de 43 anos, designer gráfico que mora em Feltham e tinha uma ansiedade parecida com a de Oliver, contou que recebeu uma chamada de volta minutos depois de mandar um e-mail para a Healthy Minds no final de 2015. “Tinha pensamentos terríveis sobre o que eu poderia fazer e, honestamente, estava muito relutante de falar com alguém porque pensei que iriam me internar”, afirmou em uma entrevista.

Essa primeira ligação é mais do que um exercício de agendamento. É uma iniciação para a terapia, uma avaliação de uma hora que segue parcialmente um roteiro para determinar quão seguro está o novo paciente, quão desesperado e por quê. Os profissionais do centro, conhecidos como praticantes de bem estar, decidem naquela primeira ligação se uma terapia de baixa intensidade pelo telefone é apropriada ou se a pessoa deve dar um passo além e frequentar terapias individuais ou em grupo.

Em uma dessas ligações no centro de High Wycombe, cidade próxima a Londres, um jovem chamado Patrick confessou, em uma voz quase inaudível, que havia pensado em se suicidar e que “as coisas não estavam indo bem” no trabalho e em casa.

“Eu não sei o que é – é que – não sou muito esperto, não sei”, tentou explicar. Ele estava cauteloso, um pouco apressado, falando durante a hora do almoço.

Depois da conversa, Rochelle Joseph, a profissional que o atendeu, explicou em uma entrevista: “Dá para perceber que ele provavelmente nunca falou com ninguém sobre isso. Pode ser a primeira vez que diz essas coisas. É alguém que eu recomendaria” para um acompanhamento mais intensivo.

Essa abordagem gradual é parecida com a triagem que a maioria das clínicas fazem, apenas mais rigorosamente padronizada e monitorada, encaminhando os tratamentos de alta intensidade, cara a cara, para problemas mais sérios – um sistema destinado a conter os custos.

A condição de Oliver foi considerada suficientemente séria para que ele fosse ver um terapeuta rapidamente, poucas semanas após seu primeiro contato com a clínica. Ele descobriu que tinha transtorno obsessivo compulsivo. As pessoas com TOC tem um medo devastador – de germes, por exemplo, ou, no caso de Oliver, de se comportar mal. Elas intensificam esse medo tentando repetidamente acalmá-lo, por exemplo, lavando as mãos ou checando para ver se não fizeram nada errado.

O tratamento padrão para TOC é terapia comportamental cognitiva, o tipo mais estudado de psicoterapia para problemas de humor. Nessa forma de tratamento, normalmente feito em sessões semanais de uma hora ao longo de três a seis meses, as pessoas aprendem técnicas para desarmar os pensamentos automáticos e os hábitos que alimentam sua ansiedade ou depressão. A terapia está disponível na Inglaterra há décadas, mas normalmente nas cidades e com longas listas de espera.

Em um exercício, por exemplo, Oliver escreveu o que pensava que poderia ter acontecido depois de uma noitada, seguido pelo que sabia que havia acontecido – em canetas de cores diferentes. Esse processo cognitivo, baseado no pensamento, proporcionou alívio instantâneo, conta.

Os pacientes também fazem experiências simples no mundo real para ver se as consequências que temem se materializam. Gemma Szucs, de 41 anos, participou de sessões de terapia comportamental cognitiva on-line por 14 semanas por meio do programa em Oxford, para uma ansiedade social tão severa que ela não suportava entrar em um ônibus, porque isso significava atrair olhares momentâneos dos outros passageiros. Foi encaminhada ao programa por seu clínico geral.

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Gemma Szucs fez de sessões on-line para ansiedade Imagem: Andrew Testa/The New York Times

Uma das experiências comportamentais que ela realizou foi ter uma conversa de mentira em seu celular no supermercado dizendo coisas em voz alta como, “Acabei de falar com David Cameron, e ele quer conversar com você!”, conta ela, referindo-se ao então primeiro ministro.

“Eu tive realmente que me preparar para fazer isso. Mas aí, quando finalmente consegui, ninguém deu a menor bola. Nada. Eu me senti ridícula por me preocupar com isso.”

O desafio de Oliver foi conquistar várias atividades antes rotineiras que haviam se tornado aterrorizantes, como dirigir (mais baixo na lista) e correr em uma área remota na floresta (no topo da lista).

Foi difícil, mas consegui. A terapia funcionou – saí da caixa em que estava vivendo.”

Oliver, 32, designer gráfico em Londres que fez a terapia

O serviço do programa acompanha de perto a condição dos pacientes usando dois questionários padrão que são preenchidos a cada semana de tratamento – um para depressão e um para ansiedade – e registra as descobertas em uma base de dados do governo (os relatórios são anônimos).

Essa coleta de dados não equivale a uma experiência controlada porque não há um grupo similar de pessoas que tenham recebido tratamento placebo ou nenhum tratamento, para efeito de comparação. Mas os dados mostram que a taxa de recuperação daqueles que participam de pelo menos duas sessões de terapia aumentou 50 por cento hoje, de uma média de 45 por cento alguns anos atrás, tão alta quanto os mais positivos estudos feitos em laboratórios sobre terapias, que em geral têm as condições ideais. Quanto tempo dura essa recuperação, e para quem, não se sabe; o programa ainda pretende implantar medidas de monitoramento de longo prazo.

A economia de custos projetada para todo o país tem sido difícil de determinar, considerados todos os outros fatores de uma diversificada economia de US$3 trilhões. Mas os números de recuperação deram a Clark e Layard munição suficiente para defender o programa e receber financiamentos de três governos seguidos.

A Lista de Espera da Saúde Mental

Andrew Testa/The New York Times
Pequena casa mostra o escritório central da Healthy Minds Imagem: Andrew Testa/The New York Times
Oferecer psicoterapia para todos tem algumas limitações e não faltam críticos dispostos a nomeá-las.

Por exemplo, o programa tem aplicado principalmente um tipo de tratamento: a terapia comportamental cognitiva. No entanto, as diretrizes do Serviço Nacional de Saúde incluem outros tratamentos, como terapia interpessoal, que foca em melhorar os relacionamentos, e uma forma de análise de curto prazo com base em ideias freudianas.

“Se você acha que TCC é o melhor para tudo, então você não entende de saúde mental”, afirma Peter Kinderman, presidente da Sociedade Psicológica Britânica. “Então, se o programa se transforma em um monopólio da TCC, isso é ruim. Mas eu sou otimista; acho que vamos começar a ver abordagens multifatoriais à medida que o programa amadurecer.”

Alguns críticos dizem que o programa já mudou a maneira como os médicos em geral atuam. O serviço se tornou tão popular que grande parte dos pacientes agora marcam consultas sozinhos, ignorando os clínicos gerais que deveriam encaminhá-los.

O lado ruim, explica a doutora Rachel Jenkins, professora emérita do King’s College de Londres, é que os clínicos gerais “sabem menos de saúde mental hoje do que há 20 anos. Eles perderam essa habilidade”.

Os maiores desafios talvez sejam os causados pela demanda aquecida. Os terapeutas estão sempre ocupados; alguns lidando com 25 pacientes por vez e a fila para conseguir um horário é longa, criando as mesmas reclamações sobre a lista de espera que o Serviço Nacional de Saúde recebe para vários serviços e procedimentos médicos. A média de espera é de 31 dias, normalmente mais curta para a terapia on-line e mais longa para um tratamento ao vivo.

Os diretores dos centros locais têm administrado esses números de casos com as ferramentas que têm, em parte assegurando que os futuros pacientes consigam material educacional ou recursos on-line imediatamente, para lhes dar algo para estudar enquanto esperam por uma consulta.

Sarah Norman, de 45 anos, enfermeira pediátrica que procurou ajuda para depressão no centro de Oxford no ano passado, diz que foi encaminhada para uma terapia de grupo porque a lista de espera para a individual era muito longa. Quando a terapia de grupo terminou depois de quatro reuniões, conta ela, “fiquei um pouco frustrada. Achei que poderia ter participado de mais algumas sessões”.

Com o tempo, ela melhorou e ficou muito grata pelo tratamento. O mesmo não pode ser dito com certeza sobre os 40 por cento de pessoas que, segundo os dados, o programa perde depois do telefonema de avaliação inicial. Cerca de dois terços deles não estavam deprimidos ou ansiosos o suficiente para precisar de terapia, ou decidiram que o tratamento não era para eles, mostram os dados de Clark.

Isso resulta em cerca de 125 mil homens e mulheres que talvez precisassem de terapia, mas não a fizeram. “Essas são pessoas que gostaríamos de alcançar e estamos pressionando muito os serviços para conseguir”, conta Clark.

Aumentar o Alcance

John Pimm, o psicólogo que dirige o centro de Buckinghamshire, descobriu em 2013 que poderia elevar consideravelmente suas taxas de recuperação se seus terapeutas fizessem duas ou três sessões extras com alguns pacientes; além de aumentar o tempo de ligação para terapias por telefone e trabalhar com mais cuidados as conjunturas críticas, quando as pessoas começam ou terminam a terapia.

“Criamos esse programa e agora estamos correndo atrás”, contou Pimm em uma entrevista em seu escritório em High Wycombe. “Não conseguimos treinar terapeutas com a velocidade necessária, e os profissionais de baixa intensidade que atendem pelo telefone mudam muito rapidamente. Temos que descobrir como mantê-los por mais tempo no trabalho.”

É aqui que os programas de software de terapias on-line, ainda relativamente novos, têm um papel importante. Homens jovens, principalmente, que podem ter dificuldade de participar de terapia ao vivo, em geral estão dispostos a trabalhar diligentemente no computador e por telefone. “As opções on-line e de baixa intensidade têm sido absolutamente cruciais para nós”, afirma Judith Chapman, que administra o serviço de Berkshire. “E temos tido boas taxas de recuperação com eles.”

Para aqueles que estão fora da Inglaterra e querem melhorar o acesso a cuidados de saúde mental, esses problemas parecem pequenos diante de questões emocionais que ficam sem tratamento, mais comuns em jovens. Oliver retornou ao trabalho; Andrew Prinsloo está indo bem e também voltou a trabalhar, assim como Gemma Szucs e centenas de milhares de pessoas – na maioria dos casos sem ter que começar a tomar remédios ou aumentar a dose dos medicamentos.

“Para mim, honestamente, sou a última pessoa que tentaria psicoterapia. Ainda não acredito que funcionou”, conta Oliver.

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